Escuchar /
Parar:
Herpes zoster oftálmico: Una enfermedad que el médico de atención primaria debe saber manejar.
Las consultas por manifestaciones agudas del herpes zoster (HZ) son muy frecuentes en los consultorios de atención primaria, sin embargo muchos profesionales no realizan un tratamiento adecuado. Esto favorece la aparición de las complicaciones. Muchas veces el diagnóstico del HZ oftálmico puede representar un verdadero dilema.
Alrededor de una quinta parte de la población (y en su mayoría ancianos) sufrirá de HZ en su vida. Aunque muchos de los pacientes que no tienen trastornos de la inmunidad puedan recuperarse espontáneamente y en forma completa en solo semanas, algunos pacientes sufren complicaciones graves como las neuralgias y las alteraciones visuales. Con el objetivo de brindar al médico de atención primaria las herramientas básicas para el manejo inicial del paciente con HZ oftálmico, los Dres. Opstelten y Zaal analizaron los estudios clínicos comparados y aleatorizados, los metanálisis, las guías prácticas y las revisiones sobre HZ oftálmico publicados en Cochrane Controlled Trial Register, Embase y Medline.
En la población mayor de 80 años, la incidencia anual del HZ es de 10:1000. Esta cifra es mayor en los pacientes con alteraciones en la inmunidad. En los pacientes sanos no sería de utilidad el screening de factores de riesgo ya que no se demostró ninguna relación con otra patología subyacente.
Con respecto al HZ oftálmico, la incidencia es del 10% al 20% de los casos de HZ. Las complicaciones más graves son el dolor crónico, especialmente en los ancianos, y las alteraciones oculares en el 50% de los pacientes que no recibieron tratamiento antiviral. Es importante destacar que el riesgo de complicaciones es independiente de la edad y gravedad del exantema cutáneo del paciente.
Las principales manifestaciones clínicas, tanto agudas como crónicas, del HZ oftálmico incluyen el compromiso palpebral, conjuntival, de la epiesclera, de la córnea y de la cámara anterior. Para poder acercarse al diagnóstico, el médico de atención primaria deberá realizar un examen semiológico general y detallado de la región afectada.
Es importante estar alerta al compromiso ocular, que puede sospecharse por la presencia de exantema cutáneo en el territorio nasociliar (raíz, lateral y punta nasal y ángulo interno del ojo) o signo de Hutchinson. La tinción de la córnea con fluoresceína permitirá detectar lesiones epiteliales. La ausencia del reflejo corneal puede predecir complicaciones futuras y la visión borrosa y el dolor frente al estímulo luminoso debe alertar al médico sobre uveítis.
El paciente con HZ oftálmico debe recibir el tratamiento antiviral oral lo antes posible. Solo los pacientes ancianos también se benefician con el tratamiento luego de las 72 horas del rash cutáneo por tener una respuesta inmune retrasada. El aciclovir es el antiviral con mayor evidencia científica sobre su efectividad para disminuir el porcentaje de complicaciones oculares y para reducir el dolor agudo. A pesar de la falta de estudios sobre el valaciclovir y el famciclovir (antivirales de segunda generación), éstos son ampliamente utilizados en la práctica clínica porque permiten una mayor adherencia al tratamiento ya que solo deben ser administrados por 3 días.
En los pacientes con infección ocular grave el aciclovir en forma tópica es de gran utilidad, aunque debe ser administrado junto con el tratamiento por vía oral. Complementariamente, el paciente con alteración de la función palpebral deberá recibir ungüentos lubricantes o algún gel ocular para evitar las lesiones mecánicas de la córnea.
Las principales indicaciones de derivación al especialista son:
- Signo de Hutchinson precoz
- Disminución de la agudeza visual
- Ojo rojo inexplicable
Dado que las complicaciones oculares excepcionalmente aparecen antes de los 7 días de la erupción cutánea, la derivación no es una emergencia. Aunque el paciente no haya consultado al oftalmólogo, debe iniciar el tratamiento antiviral oral.
Luego de la recuperación, el ojo afectado queda siempre vulnerable a nuevas complicaciones meses o años después del episodio. La regeneración epitelial de la córnea estará demorada o será deficiente si el paciente presenta hipo o anestesia corneal.
Para concluir, es de suma importancia destacar el gran impacto que tiene el antecedente de HZ oftálmico en un paciente. La frecuencia de complicaciones, una vez superado el cuadro agudo, es alta, precipitándose ante cirugías oftálmicas o en pacientes con disminución del estado de conciencia. Por este motivo, este antecedente personal debe figurar en la historia clínica del paciente.
Fuente: MedicinaGeriatrica.com.ar - Herpes zoster oftálmico: Una enfermedad que el médico de atención primaria debe saber manejar. (medicinageriatrica.com.ar)
