Amblyopie

 

Définition

Pour comprendre l'amblyopie, il faut comprendre l'essentiel du développement de la vision chez le nourrisson.

Tout comme il faut apprendre à marcher et à parler, il faut apprendre à voir. Un nouveau-né peut voir, mais il doit apprendre à se servir de ses yeux : d'abord à focaliser, puis à coordonner ses yeux pour former un système stéréoscopique. La vision continue de se développer au cours des neuf premières années de la vie, après quoi le système visuel est complet et ne peut plus être modifié. 

Il arrive souvent, toutefois, que dans les premières années, un œil ne se développe pas comme il le devrait. L'une des causes les plus courantes d'un mauvais développement de l'œil est le strabisme, c'est-à-dire la déviation des axes visuels. Ce peut aussi être le fait qu'un œil n'arrive pas à focaliser avec l'autre à cause d'une myopie ou d'une hypermétropie plus forte. Dans ces cas, le cerveau supprime, en quelque sorte, l'œil le plus défocalisé et l'enfant s'habitue à ne voir qu'avec l'œil le meilleur. C'est l'amblyopie, ou le défaut d'usage d'un œil. 

Source : INCA

 

C’est une baisse d’acuité visuelle sans lésion apparente de l’œil. Elle est secondaire à un défaut d'utilisation de l’œil, comme un strabisme ou un ptosis (paupière qui tombe). Elle est profonde si l’acuité visuelle est inférieure à 1/10, moyenne entre 2 et 5/10, et légère à partir de 6/10. 

Source : CHU Rouen

Les amblyopies peuvent être :

  • organiques, secondaires à une anomalie du globe oculaire : rétinopathie, rétinoblastome, cataracte, opacités cornéennes, glaucome congénital ou à une anomalie des paupières : ptosis, hémangiomes
  • fonctionnelles, dites de suppression, accompagnant un trouble asymétrique de la réfraction : myopie, astigmatisme, hypermétropie, un strabisme ou un nystagmus. 

Source : Social-santé-gouv

 

L'amblyopie peut être unilatérale (n'atteindre qu'un seul oeil) ou bilatérale (atteindre les deux yeux).

La prévalence de l’amblyopie bilatérale est estimée à 0,5 % à l’âge de 5 à 6 ans, c’est-à-dire dix fois moins que la prévalence globale de l’amblyopie.

Source : Amblyopie.net 

 

Symptômes

Les enfants en âge préscolaire ne se plaignent en général pas de leur « mauvaise vue » et leur comportement (se heurter à des objets, ne pas les voir, etc.) ne la laisse que rarement soupçonner. Pour cette raison, l’amblyopie unilatérale n’est généralement pas constatée par l’entourage.

Des examens de dépistage ciblés sont nécessaires pour les déceler précocément afin de pouvoir les traiter et éventuellement même les guérir complètement. 

Source : Swiss Paediatrics

 

Fréquence

Environ 10 % des enfants de moins de 5 ans souffrent de problèmes de vue. L’amblyopie est l’un d’entre eux. Non traitée, elle peut avoir de graves conséquences sur la vue mais, prise en charge avant l’âge de 6 ans, l’enfant peut récupérer jusqu’à 100 % de sa vision.

Source : CHU Rouen

 

Causes

Pour le développement d’une acuité visuelle normale, certaines conditions doivent être réunies: une image nette d’un objet doit apparaître sur la rétine, la rétine doit enregistrer l’image et transformer les ondes lumineuses/rayonnements corpusculaires en stimuli électriques et les transmettre au nerf optique; ils atteindront le cortex visuel en passant par les voies visuelles.

L’image doit ensuite être reconnue par le cerveau (perception). Tout cela se fait avec la participation symétrique des deux yeux. Si une de ces conditions n’est pas réalisée, en résulte une amblyopie.

Des images troubles sur la rétine sont dues en première ligne à des altérations de la réfraction (amétropie, plus rarement anisométropie) ou à des opacités de la lentille, de la cornée ou du corps vitreux.

Altérations de la réfraction et strabisme sont souvent combinés et sont responsables de 90% des amblyopies). Le strabisme entraîne une participation inégale des deux yeux à la vision et débouche sur la suppression de la perception de l’œil qui louche. Le cerveau empêche ainsi l’apparition d’images doubles, mais le côté supprimé mène à l’amblyopie.

Les anomalies maculaires, du nerf optique ou des centres supérieurs ne sont que rarement à l’origine de troubles de la vue.

Encore plus rare est la suppression par une blépharoptose (l’œil est caché par l’affaissement de la paupière supérieure), une opacité de la lentille (cataracte) ou d’autres anomalies anatomiques de l’œil troublant l’axe optique. Ces dernières ont par contre l’avantage d’être facilement repérables cliniquement et d’être donc prises en charge précocément. 

Source : Swiss Paediatrics

 

Evolution

Plus l'amblyopie est dépistée tôt, mieux elle se corrige. 

Identifiée tardivement, ses dégâts sont irréparables.

 

Prévention

La US Preventive Services Task Force conseille un dépistage de la vue au moins une fois entre l’âge de 3 et 5 ans, afin de déceler une amblyopie ou ses facteurs de risque.

Source : Swiss Paedriatrics

 

Diagnostic

Examen au cabinet pédiatrique 

Examen à la lumière directe

Toute pupille blanche (leucocorie) signifie, jusqu’à preuve du contraire, un rétinoblastome et doit être investiguée sans tarder. Mais une opacité de la lentille, un décollement de la rétine ou un colobome étendu de la choroïde peuvent aussi occasionner une leucocorie. Cette technique est donc appropriée pour le diagnostic d’une maladie de l’œil nécessitant un traitement immédiat, mais pas pour le dépistage d’une amblyopie.

 

Reconnaître des raisins secs

A l’occasion des examens préventifs à 12 et 18, voire 24 mois on présente à l’enfant des raisins secs (petit flacon, concept contenu/récipient, saisit en pincette, contact visuel référentiel etc.). Si l’enfant reconnaît ou saisit les raisins, on peut admettre qu’il a une acuité visuelle d’au moins 0.1 D. Qu’elle soit monoculaire ou binoculaire reste à définir. Ce test n’est donc pas non plus adapté au dépistage de l’amblyopie.

 

Test de Lang

Le test de Lang examine la vision stéréoscopique, c’est à dire la faculté de créer à partir de deux images infiniment disparates une impression tridimensionnelle. On présente la carte à l’enfant, sans trembler, à une distance de 40cm. Il va fixer l’objet ou essayera de le saisir. Ce comportement de l’enfant permet, mais pas non plus de façon fiable, de savoir s’il possède une stéréopsis complète. Une stéréopsis parfaite exclut un strabisme, mais pas une amblyopie de réfraction! Il faut, pour reconnaître le stéréotest de Lang, une acuité visuelle minimale d’environ 0.3 à chaque œil. Même s’il est théoriquement possible d’effectuer le test de Lang déjà pendant la (première) ou deuxième année de vie, le résultat ne sera pas au dessus de tout soupçon.

Concrètement cela signifie que le test est repoussé à une date ultérieure et souvent il ne se fera qu’en examinant l’acuité visuelle lors de l’examen préventif préscolaire à l’âge de 4 ans. Du temps précieux a ainsi été perdu! Une prévention méritant ce nom se présente autrement!

 

Cover-test, test de Hirschberg

Ce dernier vérifie la symétrie des reflets cornéens générés par une source lumineuse maintenue sur le front de l’examinateur à une distance d’environ 60cm du patient.

Le cover-test examine le mouvement de restitution. Ces examens cherchent le strabisme, une cause importante d’amblyopie.

Une amblyopie due à un trouble de la réfraction n’est par contre nullement exclue en absence d’un strabisme! Et il peut s’avérer très difficile de déceler un microstrabisme à l’aide du cover-test ou du test de Hirschberg.

 

Test de Brückner

Le test de Brückner consiste à illuminer les deux yeux de l’enfant, p. ex. avec la lumière directe de l’ophtalmoscope ou avec le flash d’un appareil photo (en annulant la fonction « yeux rouges ») à une distance de 0.5 à 1m. L’enfant est exhorté à regarder la lumière. Si les deux pupilles montrent le même reflet rouge, un strabisme est peu probable. Mais là aussi un microstrabisme peut donner un reflet normal. Un reflet asymétrique laisse fortement soupçonner un strabisme manifeste ou un trouble de la réfraction du côté de l’œil avec le reflet plus clair. Lorsqu’on indique à l’enfant de regarder à côté de la source lumineuse et qu’en aucune direction du regard une ou les deux pupilles ne brillent, on soupçonnera une opacité de la cornée, de la lentille ou du corps vitreux. Effectué correctement, le test de Brückner permet souvent de reconnaître rapidement, déjà chez le nourrisson, les causes les plus fréquentes d’une amblyopie.

Mais il ne permet pas de différencier ultérieurement les étiologies d’un test positif.

 

Examen de l’acuité visuelle 

L’acuité visuelle définit la capacité de l’œil de différencier deux points proches. La détermination de l’acuité visuelle monoculaire est possible dès l’âge de (trois?) quatre ans. Pour ce faire l’enfant indique des objets ou des symboles sur un tableau (p. ex le test de Lea-Hyvärinen). Ce dernier utilise 4 optotypes très semblables que l’enfant doit reconnaître sur une carte qu’il tient dans la main. L’expérience montre que les optotypes de Snellen ne sont pas adaptés à cet âge, les enfants ne comprenant pas suffisamment les différences. Les tables avec dessins sont moins bien adaptées pour un examen précis de l’acuité visuelle, les disparités étant imprécises et non standardisées.

De plus, pour des raisons culturelles, certains objets ne sont pas reconnus ou ne sont pas restitués en français. Les parents fournissent la traduction dont la qualité n’est pas vérifiable. Ces tables ont par contre l’avantage de tester en même temps le langage.

L’examen de l’acuité visuelle est le test le plus fiable pour déceler une amblyopie, mais il n’est possible que très tard! De plus il devrait être effectué, afin de déceler une amblyopie, avec des optotypes très proches l’un de l’autre, car l’amblyopie se caractérise par un effet typique de «crowding»: la discrimination d’images très proches est particulièrement difficile. Mais souvent le pédiatre ne dispose pas de telles tables.

 

Examen ophtalmologique

Le dépistage précoce serait en principe possible par un examen orthoptique et ophtalmologique de tous les enfants. Tous les enfants devraient alors se rendre chez l’ophtalmologue, ce qu’au regard des ressources de cette spécialité ne serait que difficilement réalisable. Les enfants se rendent généralement chez l’ophtalmologue à la demande du pédiatre ou suite à des troubles visuels constatés à l’école.

Un diagnostic précoce peut aussi se faire par des examens de dépistage simples, à l’aide de tests de discrimination rapides et faciles à exécuter, adaptés au cabinet pédiatrique. Seuls les patients avec un résultat suspect seront adressés, pour confirmation et traitement, à l’ophtalmologue.  

Source : Swiss Paediatrics

 

Traitements

La plupart du temps, on traite l’amblyopie en cachant le bon œil pour l’empêcher de faire tout le travail. Le cerveau peut apprendre à accepter les signaux envoyés par l’œil habituellement ignoré. Graduellement, la vision de cet œil peut s’améliorer.

Un pansement oculaire est placé devant le bon œil. Comme cet œil est bloqué, le cerveau est obligé de commencer à travailler avec l’œil qu’il ignorait auparavant. Le pansement doit être porté en tout temps quand votre enfant est éveillé. Il est possible que votre enfant n'aime pas porter le pansement; mais rappelez-vous que le traitement portera fruit uniquement si votre enfant le porte aussi souvent qu’il lui est conseillé.

Les gouttes médicamentées (atropine) peuvent être utilisées à la place du pansement. Il s’agit de mettre des gouttes dans le bon œil, de façon à troubler la vision de cet œil pour l’empêcher de faire tout le travail. Cela permet à l’œil qui est ignoré de commencer à travailler avec le cerveau. Les gouttes ophtalmiques peuvent être une solution de rechange pour les enfants qui n’aiment vraiment pas porter un pansement. Par contre, mettre les gouttes dans les yeux peut demander un peu d’entraînement.

Des lunettes peuvent aider à corriger un problème de focalisation. Elles peuvent aussi être prescrites pour brouiller la vision du bon œil. Cela force le cerveau à travailler avec l’œil ignoré. Parfois, on bloque la vision d’un œil en collant un écran ou un filtre à l’intérieur d’une des lentilles. Lorsque la vision s’améliore, la prescription des lunettes peut être modifiée.

Objectifs du traitement de l’amblyopie

Corriger le problème qui cause l’amblyopie.

Faire en sorte que chaque œil voit aussi bien que possible.

Forcer le cerveau à traiter les signaux provenant des deux yeux.

Faire en sorte que les yeux travaillent en équipe.

Source : Hôpital pour enfants 

 

L'ophtalmologue spécialisé proposera le traitement adapté soit une occlusion permanente ou alternée selon le type de l'amblyopie bilatérale.

Les méthodes de traitement, c'est la lutte contre la dominance de l’œil sain et stimulation de l’œil malade :

  • Occlusion permanente ou alternée ;
  • Pénalisations ;
  • Filtres Ryser ;
  • Orthoptie active (non adaptée).

Source : Amblyopie.net

Chaque amblyopie est finalement un cas unique. Le traitement est toujours personnalisé à chaque enfant.

 

 

Rôle des parents

Si l'amblyopie n'est pas traitée, le sujet aura pendant toute sa vie un œil dont la vision sera médiocre et ne pourra être améliorée. Les parents ont un rôle clé à jouer pour éviter que cela ne se produise.

Seul un professionnel qualifié peut diagnostiquer l'amblyopie. Beaucoup d'enfants amblyopes ont l'air tout à fait normaux et voient bien grâce à leur autre œil. Surveillez les signaux d'alarme, comme un œil qui louche, un enfant qui ferme un œil (en particulier lorsqu'il fait soleil).

Si le médecin diagnostique l'amblyopie et prescrit des lunettes ou une occlusion, il est important de suivre ses indications à la lettre, ce qui n'est pas toujours facile avec un jeune enfant. Plus le traitement commence tôt, plus courte sera cette période difficile.

Contrairement à la croyance populaire, les bébés ne louchent pas tous à la naissance. Si le vôtre le fait et si le strabisme persiste au-delà de six mois, il faut consulter le médecin dès que possible. N'attendez jamais qu'un trouble oculaire se règle « avec l'âge », cela ne se produira probablement pas. Et n'oubliez pas : les lunettes ne constituent une aide que pour les yeux en santé... Elles peuvent parfois cacher des symptômes jusqu'à ce qu'il soit trop tard.

Source : INCA

 

Actualités

Comment le jeu vidéo Tetris rééduque l'amblyopie de l'adulte : lire l'article sur le site Le quotidien du médecin ou sur le site Guide vue.

 

 

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