Dégénérescence Maculaire Liée à l'Age (DMLA)

 

Dégénérescence Maculaire Liée à l'Age (DMLA)

Définition

La Dégénérescence Maculaire Liée à l'Age (DMLA) est une pathologie de plus en plus fréquente, généralement bilatérale.

Il s'agit d'une altération maculaire, acquise, non héréditaire, non inflammatoire atteignant les personnes de plus de 50 ans, qui se traduit par une baisse progressive de la vision aboutissant à une perte de la vision centrale. Ces patients ne deviennent pas aveugles mais perdent tout le champ de vision utile pour la lecture, la conduite, la vision fine. Ainsi ils gardent généralement une autonomie avec possibilité de se déplacer, de se promener, mais ne peuvent plus lire, regarder la télévision ou conduire. La DMLA était autrefois appelée dégénérescence maculaire sénile (DMS).

Source : SNOF

Il existe deux formes de DMLA :

  • La forme atrophique (ou "sèche avancée") correspond à la disparition progressive des cellules de l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR), puis à celle des photorécepteurs situés au niveau de la macula. Ce processus génère des trous de taille croissante dans la macula, visibles par une simple observation de la rétine (fond d’œil). Ce processus est lent et il s’écoule en général entre cinq et dix ans avant que le patient ne perde sa vision centrale. Pendant cette période, il conserve une vision relativement satisfaisante malgré une gêne pour la reconnaissance de détails. Il peut s’adapter au handicap si l’autre œil n’est pas touché au même endroit du champ visuel. Actuellement, il n’existe pas de traitement contre cette forme de DMLA.
  • La forme humide, dite néovasculaire ou exsudative, se traduit par une prolifération de nouveaux vaisseaux anormaux sous la rétine. Ces vaisseaux fragiles laissent diffuser du sérum, responsable d’un soulèvement de la rétine, et/ou du sang entrainant l’apparition d’hémorragies rétiniennes. Cette forme évolue rapidement si elle n’est pas prise en charge, avec une perte de vision centrale en quelques semaines ou même quelques jours (la vision périphérique est maintenue). Ce processus peut être ralenti par des médicaments. Néanmoins, après plusieurs années de traitement, la maladie peut évoluer vers une forme atrophique qu’on ne sait pas traiter pour l’instant.

Source : Inserm

Organe

L'organe de l'oeil atteint par la DMLA est la macula qui est la zone centrale de la rétine, et est atteinte différemment en fonction de la forme de la DMLA.

Symptômes

Le patient se plaint de trois symptômes principaux :

  • La baisse de vision existe sur un oeil ou les deux, et le malade croit toujours que ce sont les lunettes qui ne sont pas adaptées. L'acuité visuelle est en effet plus ou moins abaissée, entre quelques dixièmes et une simple perception lumineuse.
  • Il décrit parfois un scotome central. Quand il lit, il ne voit pas toutes les lettres des mots, ou bien il lui manque le mot entier, ne voyant que les mots adjacents.
  • Les métamorphopsies sont très fréquentes et correspondent à une déformation des images. On utilise la grille d'Amsler (ci-dessus) pour déceler toute anomalie. Le patient décrit parfois très bien que le montant de la porte n'est pas rectiligne.

Il n'y a aucune douleur et l'oeil est blanc, calme et non-inflammatoire.

Source : SNOF

Les premiers signes de la DMLA ne sont visibles que par l'ophtalmologiste, ils ne sont pas perçus par les patients car leur vision ne s'altère qu'à un stade évolué. 

Fréquence

La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est la première cause de handicap visuel chez les personnes de plus de 50 ans. Toutes formes confondues, cette maladie concerne environ 8 % de la population française, mais sa fréquence augmente largement avec l’âge : elle touche 1 % des personnes de 50 à 55 ans, environ 10 % des 65-75 ans et de 25 à 30 % des plus de 75 ans.

Si l’on tient compte uniquement des formes tardives de la maladie, associées à une perte de la vision centrale, ces chiffres sont à diviser environ par deux.  Mais dans les années à venir, compte tenu de l’allongement de l’espérance de vie, l’incidence de la DMLA ne va cesser de croitre.

Initialement, la DMLA ne touche le plus souvent qu’un œil. Mais le risque de bilatéralisation (atteintes des deux yeux) est de 10 % à un an et 42 % à cinq ans.

Source : Inserm

Causes

Le principal facteur de risque de la DMLA est l’âge (la maladie apparaît le plus souvent après 50 ans et sa prévalence bondit après 75 ans). 

Le risque de développer une DMLA est quatre fois plus important si un parent ou un membre de la fratrie en est atteint. 

Le tabagisme est fortement associé à la DMLA : il augmente le risque de survenue de la maladie d’un facteur 3 à 6.

L’obésité double également le risque de DMLA.

L’alimentation pourrait jouer un rôle : des apports riches en acides gras polyinsaturés, notamment en oméga 3 (poissons gras type saumon, thon, maquereau), ainsi qu’en fruits et légumes (riches en zéaxanthine et lutéine) semblent bénéfiques. 

Source : Inserm

Il n'y a pas de prédominance d'un sexe.

Source : SNOF

Evolution

La DMLA de type sec a tendance à progresser au fil des ans, et ce, bien plus lentement que la DMLA de type humide. Lorsque la DMLA de type sec progresse, la personne atteinte peut constater une tache embrouillée ou aveugle au centre de son champ visuel ou une diminution progressive de son habileté à distinguer les caractères fins ou les détails. Elle pourra aussi avoir de la difficulté à distinguer le visage des gens ou avoir besoin d’une lumière plus vive pour lire ou effectuer d’autres tâches. Graduellement, alors que la macula fonctionne de moins en moins, la vision centrale pourra être totalement perdue. Chez certaines personnes, une DMLA de type sec se transforme en DMLA de type humide.

Source : INCA

La DMLA de type humide apparaît lorsque des vaisseaux sanguins anormaux se multiplient sous la macula (partie centrale de la rétine). Ces nouveaux vaisseaux sanguins laissent écouler des fluides ou du sang qui s’accumulent dans la macula engendrant une détérioration, puis la destruction des cônes photosensibles. La macula se détériore rapidement, quelquefois en quelques mois, engendrant une vision embrouillée ou une perte de vision centrale. La perte de vision causée par la DMLA de type humide dans un seul œil peut ne pas occasionner de modifications visuelles significatives, tout au moins au début. La personne atteinte peut encore conduire un véhicule, lire et distinguer les petits détails grâce à l’œil qui voit encore distinctement.

Source : INCA

Prévention

Des apports en antioxydants (vitamines C, E) et en certains minéraux (zinc, sélénium) pourraient permettre de réduire le risque d’évolution d’une forme précoce de MLA vers une forme tardive de DMLA. Ainsi, une bonne hygiène de vie (abstinence tabagique, alimentation saine et variée, activité physique, poids corporel normal) est recommandée pour prévenir la survenue et l’aggravation d’une DMLA.

Source : Inserm 

Il est nécessaire de consulter un professionnel des soins de la vue tous les deux ans.

En cas d'antécédents ou si vous avez plus de 50 ans, une visite annuelle chez le praticien est recommandée.

Diagnostic

L'ophtalmologue procède à une mesure de l'acuité visuelle, oeil par oeil, qui met souvent en évidence une baisse de la vision de près.

La recherche d'un scotome (déficit d'une partie du champ visuel) central est effectuée à l'aide de la grille d'Amlser.

Un examen du fond d'oeil est également réalisé, mettant en évidence des zones d'atrophies ou exsudats et hémorragies.

 

Le test d'Amsler est un simple carré quadrillé, doté d’un point en son centre. Il permet de détecter simplement certains signes de DMLA, lorsque la personne fixe le point central de la grille à une distance de lecture confortable (c'est-à-dire une trentaine de centimètres). Quels sont ces signes?

Certaines lignes ondulent ou semblent déformées.

Des taches dans le champ visuel empêchent la personne de voir certaines parties de la grille.

Le test d'Amsler peut être remis au patient pour qu'il évalue lui-même sa vue entre deux rendez-vous chez l'ophtalmologue et vérifier que son éventuelle DMLA ne se complique pas en forme humide sans qu’il ne s’en rende compte.

Source : Medipedia

 

Testez votre vision grâce à la grille d'Amsler et les explications fournies.

Traitements

Dans le cas de la DMLA sèche, il n'existe actuellement pas de traitement. Pour la DMLA humide, les traitements (laser, injection,...) visent à ralentir l'évolution de la maladie. Dans la majorité des cas, lorsque la maladie est diagnostiquée et traitée rapidement, la vue peut être en grande partie sauvée. Certaines personnes constatent même une amélioration de la vue. Dans les centres de basse vision, le malade dont la macula est lésée apprend à utiliser de façon maximale la vision qui lui reste grâce à des systèmes optiques (loupes, télescopes) ou électroniques (vidéo-loupe). 

Il apprend à mieux utiliser sa rétine périphérique, cette dernière étant épargnée par le processus dégénératif. Cela lui permet de maintenir son autonomie le plus longtemps possible.

Source : Ligue Braille 

 

Il n’existe aucun traitement permettant de guérir la DMLA sèche, par contre l'Étude AREDS (Age-Related Eye Disease Study) du National Eye Institute a démontré que des doses quotidiennes élevées de certains suppléments vitaminiques peuvent aider à ralentir la progression de la DMLA intermédiaire vers la DMLA évoluée.

Les quantités quotidiennes d’antioxydants et de zinc recommandées incluent :

  • 500 milligrammes de vitamine C
  • 400 unités internationales de vitamine E
  • 15 milligrammes de bêta-carotène (souvent étiqueté comme équivalent à 25 000 unités internationales de vitamine A)
  • 80 milligrammes de zinc sous forme d’oxyde de zinc
  • 2 milligrammes de cuivre sous forme d’oxyde de cuivre

L'étude a permis de constater une amélioration uniquement chez les personnes atteintes de DMLA intermédiaire dans les deux yeux ou de DMLA dans les deux yeux avec un œil présentant une DMLA évoluée. Aucun avantage statistique n’a été démontré chez les personnes atteintes de DMLA de type sec précoce. De plus, certains fumeurs ou ex-fumeurs ne devraient pas consommer de bêta-carotène.

Les quantités d’antioxydants et de zinc représentées dans cette étude sont considérablement plus élevées que les quantités contenues dans une multivitamine quotidienne et il est difficile d’atteindre ces quantités uniquement par un régime alimentaire. Cependant, certaines études antérieures ont aussi suggéré que les personnes dont le régime alimentaire inclut des légumes-feuilles verts diminuent le risque de DMLA.

Si vous êtes atteint de DMLA de type sec, discutez avec votre professionnel des soins de la vue afin de déterminer si la prise de suppléments vitaminiques et d’antioxydants spécialement formulés peut est efficace dans votre cas.

Source : INCA

Etude : AREDS 

Devant une DMLA humide, le traitement le plus ancien est la photocoagulation au laser thermique, qui a pour but de brûler les néovaisseaux. Ce traitement n'est possible que lorsque les néovaisseaux n'ont pas encore atteint le centre de la vision. C'est donc au stade les plus précoces de la maladie, et dans certaines localisations seulement que l'on peut utiliser le laser thermique.

Contre des formes bien précises de néovaisseaux, la photothérapie dynamique (PDT) avec injection intraveineuse de vertéporfine est un procédé très utilisé aujourd'hui. Il s'agit d'injecter un colorant qui va se fixer essentiellement dans les vaisseaux anormaux. Une dizaine de minutes après l'injection intraveineuse, on fait pénétrer dans l'œil une lumière spécifique, dite « laser froid », qui agit sur ce colorant et va provoquer sur ces néovaisseaux sensibilisés une oblitération. Ce traitement n'abîme nullement la rétine. C'est le traitement utilisé lorsque les néovaisseaux ont déjà atteint le centre de la macula, et qu'ils ne sont plus accessibles au laser thermique ; il peut stabiliser l'acuité visuelle, et plusieurs séances sont le plus souvent nécessaires.

Les « anti-VEGF » sont des traitements plus récents, dont le but est d'inhiber le développement des néovaisseaux. Ils stabilisent la maladie, peuvent la faire un peu régresser, mais ils ne la guérissent pas définitivement. Ces produits s'administrent par une injection intravitéenne, c'est-à-dire à l'intérieur même de l'œil. Ils sont indiqués dans les phases actives de développement des néovaisseaux, mais ne sont pas efficaces sur les formes cicatrisées ou trop évoluées, ce qui implique que le diagnostic ait pu être fait à un stade précoce

Source : Association DMLA 

Actualités

Etude NAT2 sur la réduction du risque de DMLA grâce aux oméga 3.

Incluant 300 patients sur 3 ans, cette étude portée par le Professeur Eric Souied, chef du service ophtalmologie au Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil, a permis de démontrer une réduction de 68% des risques de développement de DMLA néovasculaire, après une augmentation significative du DHA dans les cellules.

Plus d'informations sur l'étude : CHI Créteil

Informations aux médecins

Dégénérescence maculaire liée à l’âge : information à donner aux patients 

Source : HAS 

 

 

 

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